Solicitud de Seguro de Vida Individual

Completar la presente Solicitud con los datos requeridos para la cobertura que desea solicitar.

Detalle código del corredor, nombre completo, correo electrónico y supervisor.

Datos del Asegurado
* Fecha de nacimiento

El formato de cédula de identidad debe ser 1111111-1

Dirección del asegurado
Otros datos del asegurado

Personas que desempeñan o han desempeñado en los últimos cinco años funciones públicas de importancia en el país o en el extranjero, como Jefes de Estado o de Gobierno, Políticos, Funcionarios Gubernamentales, Judiciales, Militares de alta jerarquía, Dirigentes de partidos políticos, Directores de empresas estatales o públicas.

Datos del tomador
Fecha de nacimiento -tomador-
Inicio de actividades
Nombre completoDocumento de identidad*
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Producto a solicitar
Complete la grilla con el o los productos a solicitar.
Recuerde que el premio total debe estar de acuerdo al fraccionamiento el cual será solicitado al indicar la forma de pago.
Producto *Fecha de vigencia *Nro de plan AS400Nro de productoDjsCantidadBeneficiariosPremio total *Clasificación*
0
0
0.00
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Fecha de vigencia será siempre el día 1 del mes seleccionado
No se puede repetir el producto seleccionado en la misma solicitud.
Temporario Convertible 10 años - (U$S)
Temporario Convertible 5 años - (U$S)
Temporario Anual - (U$S)
Riesgo Accidental - (U$S)
Mapfre Educacional - (U$S)
ApellidosNombresFecha de nacimientoTipo de documentoNúmero de documentoAño que cursaInstitución educativaRelación con el asegurado titular*
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Seguro Oncológico - (U$S)
Salud Internacional - (U$S)
Relación con el asegurado titularApellidosNombresFecha de NacimientoTipo de documentoNúmero de documentoSexoNivel educativoTipo de empleoOcupaciónTareas que realiza*
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Medimapfre - ($)
Medimapfre - (U$S)
Relación con el asegurado titularApellidosNombresFecha de nacimientoTipo de documentoNúmero de documentoSexoNivel educativoTipo de empleoOcupaciónTareas que realiza*
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AP +10% Vida - (U$S)
Mapfre VIP VII - (U$S)
ApellidosNombresFecha de nacimientoTipo de documentoNúmero de documentoAño que cursaInstitución educativaRelación con el asegurado titular*
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RIT - Renta por Incapacidad Temporal (VIP VII)
Mapfre Plus V - (U$S)
ApellidosNombresFecha de nacimientoTipo de documentoNúmero de documentoAño que cursaInstitución educativaRelación con el asegurado titular*
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RIT - Renta por Incapacidad Temporal (Plus V)
Mapfre Protección Total - ($)
ApellidosNombresFecha de nacimientoTipo de documentoNúmero de documentoAño que cursaInstitución educativaRelación con el asegurado titular*
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RIT - Renta por Incapacidad Temporal (PT)
AP +10% Vida - ($)
AP Senior - ($)
Residencia Fiscal
Beneficiarios
En caso de no declarar beneficiarios, lo serán los Herederos Legales.
Tipo de beneficiarioApellidosNombreRelación con el Asegurado TitularTipo de documentoNumero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Tipo de beneficiarioApellidosNombresRelación con el asegurado titularTipo de documentoNúmero de documentoCuotaparte*
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Forma de pago
1.Fecha de vencimiento

Fecha de vencimiento será siempre el último día del mes seleccionado.

1.Fecha de vencimiento RV

Fecha de vencimiento será siempre el último día del mes seleccionado.

Las cuotas serán las mismas que para la prima inicial
2.Fecha de vencimiento

Fecha de vencimiento será siempre el último día del mes seleccionado.

2.Fecha de vencimiento RV

Fecha de vencimiento será siempre el último día del mes seleccionado.

Las cuotas serán las mismas que para la prima inicial
3.Fecha de vencimiento

Fecha de vencimiento será siempre el último día del mes seleccionado.

3.Fecha de vencimiento RV

Fecha de vencimiento será siempre el último día del mes seleccionado.

Las cuotas serán las mismas que para la prima inicial

Datos para el depósito

Titular de la Cuenta: Mapfre Uruguay Seguros S.A.
Cuenta corriente en USD – Nro : 0049829604
Cuenta corriente en UYU - Nro: 0049829019
Se le solicitará adjuntar el comprobante de depósito en una siguiente etapa.
Autorizo a la financiera emisora de mi tarjeta, a debitar de mi cuenta los importes correspondientes al Seguro contratado con MAPFRE URUGUAY SEGUROS S.A. Dichos importes tienen como causa exclusiva la relación contractual existente entre MAPFRE URUGUAY SEGUROS S.A. y el contratante del Seguro.

Declaración jurada de salud
Máxima (sistólica)Mínima (diastólica)Fecha*
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Indique su presión arterial actual
2- ¿Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades?

(EPOC, asma, bronquitis crónica u otras)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
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(próstata, útero, mama, riñón, vejiga, u otras)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(diabetes, anemia, gota, tiroides, púrpura u otras)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(hernia discal, lumbalgias, ciática, traumatismos(heridas/fracturas), artrosis, artritis u otras)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(estómago, hígado, páncreas, intestino, otros).

EnfermedadFecha de diagnóticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(infarto al miocardio, angina de pecho, arritmia, enfermedad cardíaca, valvular u otras)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(ansiedad, depresión, trastornos de personalidad, bipolaridad, u otras)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(neuralgias, vertigos, epilepsia, parkinson, neuropatias, alzheimer, esclerosis multiple u otras)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(malignos o benignos)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(ceguera, sordera, etc.)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(embolia, trombosis, hemorragias cerebrales o en cualquier otra parte del cuerpo, u otras)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(VIH u otras ETS, tuberculosis, hepatitis, etc.)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro

(psoriasis, eritema, dermatitis, etc.)

EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
Agregar Registro
EnfermedadFecha de diagnósticoTratamiento indicado*
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((Omitir operaciones curadas y sin secuelas de: amígdalas, apéndice, vesícula biliar, adenoides, partos, hernias (abdominales, umbilicales y/o inguinales), meniscos.)

¿Cuándo fue/será intervenido?¿Por qué motivo?¿¿Tiene alguna consecuencia o secuela?*
Agregar Registro
¿Cuál?¿Cuándo?¿Por qué motivo?¿Cuál es el resultado?*
Agregar Registro

En caso de no consumir algún tipo ingresar "0"

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Solicito la emisión de una póliza de seguro de vida, con base en los datos contenidos en el presente formulario de solicitud que reviste la naturaleza de Declaración Jurada, los que declaro haber verificado y que son correctos. Conozco y acepto en todos sus términos y alcances lo previsto por el artículo 46 de la ley 19.678 (“Ley de Seguros”), el que establece: “Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas del asegurado, aún hecha de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato, o modificado sus condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado de las cosas, hace nulo el seguro”. Acepto que cualquier reticencia, aún hecha de buena fe o falsa declaración realizada ya sea en esta solicitud, en la declaración jurada del estado de salud y/o en cualquier otro documento vinculado con la póliza, que de haber sido informada a la Compañía habría impedido el contrato o modificado sus condiciones, anula automáticamente el seguro, perdiendo todo derecho a indemnización. Todas mis respuestas y declaraciones contenidas en esta solicitud han sido hechas con el fin de obtener el seguro a que se refiere. Comprendo y convengo que son esenciales para la apreciación del riesgo y aceptación de la solicitud y que la Compañía, creyéndolas verdaderas, ajustará su resolución a su tenor. Autorizo de manera irrevocable a la Compañía a consultar a los médicos y/o instituciones que corresponda sobre mi estado actual de salud, a los cuales relevo del secreto profesional incluso en caso de fallecimiento para que proporcionen los antecedentes clínicos correspondientes. Estoy en conocimiento de que las coberturas entrarán en vigor cuando esta solicitud sea recibida y aceptada por la Compañía, formando parte integrante de la Póliza que se emita de acuerdo con sus especificaciones y que en caso de rechazo esta solicitud quedará automáticamente sin efecto y sin ningún valor. Asimismo, declaro que formulo la presente solicitud libre y voluntariamente, estando informado de las características del producto ofrecido.
Protección de Datos Personales
Se informa que los datos personales facilitados en el presente formulario (los Datos) serán incorporados en una base de datos cuyo responsable es MAPFRE Uruguay Seguros S.A con domicilio en Juncal 1385, piso 1, Montevideo. Los destinatarios de los Datos serán MAPFRE Uruguay Seguros S.A. o sus empresas vinculadas y asociadas y serán tratados en forma confidencial, para cumplir con la finalidad contractual y en un todo de acuerdo con la normativa de la República Oriental del Uruguay en materia de Protección de Datos Personales. Podrán ejercerse los derechos de acceso a la base de datos y solicitar la rectificación, actualización, inclusión o suspensión de los Datos en los términos de la ley 18.331 personalmente o mediante una comunicación escrita a Juncal 1385, piso 1, Montevideo - CP 11100.
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